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Impianto Zigomatico atrofie mascellari

impiantizigomatici

Professor. Roberto Conte intervista - Impianti Zigomatici e Pterigoidei denti fissi pazienti senza osso evitando innesti e rialzi

I pazienti con atrofia da moderata a severa sfidano il chirurgo a scoprire modi alternativi per utilizzare l’osso esistente o ricorrere all’aumento del paziente con materiali ossei autogeni o alloplastici. Molte di queste procedure sono state suggerite per queste mascelle atrofizzate prima del posizionamento dell’impianto, tra cui la frattura mascellare di Le Fort I, gli innesti ossei onlay e le procedure di innesto del seno mascellare. Un impianto zigomatico può essere un dispositivo efficace per la riabilitazione della mascella gravemente riassorbita. Se si utilizzano impianti zigomatici, l’innesto osseo onlay o l’innalzamento del seno non sarebbero probabilmente necessari. Lo scopo di questo articolo è quello di rivedere gli sviluppi che si sono verificati nel trattamento implantare zigomatico per anni, incluse le informazioni anatomiche per l’installazione degli impianti zigomatici, le tecniche di posizionamento degli impianti, la stabilizzazione e le procedure protesiche.

 

Gli impianti endossei sono diventati una modalità di trattamento molto comune per i pazienti parzialmente e completamente edentuli, grazie al processo di osteointegrazione degli impianti endossei con l’osso circostante. Sfortunatamente, sono apparse delle restrizioni nell’uso degli impianti orali. Uno di questi è la mancanza di volume osseo sufficiente, specialmente nel mascellare posteriore. Questo volume osseo insufficiente può essere dovuto al riassorbimento osseo e alla pneumatizzazione del seno o ad una combinazione di entrambi.

Secondo alcuni rapporti clinici, l’altezza minima dell’osso per un impianto standard nella regione posteriore dovrebbe essere di almeno 10 mm per garantire una percentuale di successo accettabile.

Con l’introduzione di impianti larghi, 5 e 6 mm di diametro, 3,4 il contatto la superficie tra impianto e osso è aumentata e assume un ancoraggio corticale con una stabilità iniziale nell’osso di tipo IV anche se l’altezza dell’osso non è superiore a 6 mm. Gli impianti di diametro largo limitano le complicazioni biomeccaniche nel trattamento delle mascelle posteriori. Gli impianti pterygomaxillary sono stati anche proposti per l’ancoraggio posteriore in pazienti totalmente edentuli.

Molte procedure alternative sono state quindi studiate per trattare la mascella atrofica, come l’uso di innesti compositi, 6 osteotomia Le Fort I, 7 innesti di cresta iliaca, 8,9 e innesti di seno mascellare.10 L’osteogenesi di distrazione è una procedura abbastanza nuova per l’aumento osseo . Tuttavia, nessuna pubblicazione riguardante l’allungamento osseo nella mascella posteriore gravemente riassorbita potrebbe essere trovata correlata a questa nuova procedura.

Dall’esperienza basata sulla ricerca sugli animali e sugli esperimenti sull’uomo, Branemark,  sapendo che l’introduzione di un impianto nel seno non comprometterebbe necessariamente la salute del seno, considerato l’uso dell’osso dello zigomo come ancoraggio per la riabilitazione protesica in pazienti con emimassilectomia e per altri difetti. Poiché queste ricostruzioni hanno avuto successo e la stabilità a lungo termine di questi impianti è stata stabilita, nel 1997 Branemark ha sviluppato un impianto specifico chiamato l’apparecchio zigomatico per fornire soluzioni fisse anche quando le condizioni per l’inserimento dell’impianto erano scarse nella mascella posteriore. Questo nuovo sviluppo tecnologico offre alternative all’innesto osseo o alle procedure di sollevamento del seno, che comportano interventi chirurgici piuttosto invasivi.

Posizionamento dell’impianto zigomatico

Diversi autori hanno menzionato diverse tecniche per il posizionamento di impianti zigomatici. Tuttavia, la tecnica originale e più comunemente usata è la tecnica convenzionale.

Ci sono altre 2 tecniche modificate che sono state utilizzate, quali la tecnica di posizionamento zigomatico dell’impianto modificata e la tecnica di posizionamento zigomatico extra-sinusale dell’impianto.
Tecnica di posizionamento degli impianti zigomatica convenzionale

Anche se l’operazione può essere eseguita in anestesia locale, per il comfort del paziente può essere eseguita in anestesia totale o deconnessione neurolettica come menzionato da Higuchi26 nel suo articolo sulle indicazioni e le applicazioni cliniche degli infissi zigomatici. Secondo Malevez ed altri, 1 dopo un’incisione palatale di 45 ° del tessuto molle lungo l’intera cresta mascellare, il tessuto molle è completamente riflesso dalla cresta mascellare al contrafforte zigomatico e il nervo suborbitale è identificato. Viene quindi effettuata una finestra mediante perforazione (fessura di frattura 13) al limite superiore tra lo zigoma e il seno per determinare l’orientamento dello zigoma e per riflettere la membrana di Schneider. A questo punto è possibile la visualizzazione diretta del percorso dell’impianto dall’area premolare alla base dello zigoma. Questa finestra sarà anche utile durante la procedura chirurgica per il raffreddamento delle frese per evitare il surriscaldamento.

L’asse corretto è un percorso che si estende dalla regione premolare attraverso il seno mascellare, entrando nella metà del corpo zigomatico. Se il punto di ingresso nel corpo zigomatico è anteriore a questo percorso, esiste il potenziale per la penetrazione nell’orbita. Tuttavia, se l’asse è posteriore a questo percorso, l’impianto potrebbe essere a rischio di entrare nella fossa infratemporale, portando a una necrosi dei tessuti molli e una conseguente mancanza di osteointegrazione.

Vengono utilizzate diverse frese con diametri crescenti, che terminano con l’inserimento a bassa velocità dell’impianto zigomatico autofilettante. La lunghezza di questo viene scelta con cura per mezzo di un misuratore speciale.

Per iniziare l’osteotomia, viene utilizzata una fresa circolare, seguita da punte elicoidali. Un trapano pilota viene utilizzato per consentire la stabilizzazione della punta elicoidale, che completa l’osteotomia dello zigoma. La porzione alveolare dell’osteotomia dell’impianto è completata, che prepara l’osso crestale al suo diametro finale. Come raccomandato da Bedrossian et al 13 prima del posizionamento dell’impianto e in ogni momento durante la preparazione dell’osteotomia, viene visualizzato l’intero percorso chirurgico delle frese.

L’impianto zigomatico ha una testa angolata. Questa angolazione di 45 ° consente alla piattaforma dell’impianto di trovarsi sullo stesso piano degli impianti convenzionali nella premascella. Per facilitare il posizionamento dell’impianto, i supporti per impianti premontati consentono una facile manipolazione dell’impianto con un manipolo dritto. L’impianto viene inserito nell’osteotomia con abbondante irrigazione. Una volta che la parte apicale dell’impianto impegna da 1 a 2 mm dell’osso zigomatico denso, il manipolo si blocca.

Quindi, con il driver manuale, “la cipolla”, la porzione restante dell’impianto, è posizionata. Per garantire il corretto orientamento della testa angolata dell’impianto, un cacciavite viene posizionato sulla testa della vite portante dell’impianto. L’asse lungo dell’albero del cacciavite deve essere ad angolo retto rispetto alla cresta edentula per garantire il corretto orientamento della piattaforma implantare.13 La porzione apicale dell’impianto è incorporata nell’osso zigomatico in circa 8-10 mm di osso.
Tecnica di posizionamento zigomatico modificata

Il concetto originale prevedeva un singolo impianto nello zigoma bilateralmente, combinato con almeno 2 impianti convenzionali nella mascella anteriore. A volte è necessario un innesto osseo insieme alla tecnica convenzionale. Nel tentativo di fornire una procedura di trapianto per i pazienti con mascella atrofica e grave riassorbimento osseo nella mascella anteriore, una tecnica modificata che utilizza più impianti ancorati nello zigomo viene presentato da Kahnberg e Keller nei rispettivi studi. Tre possibili posizioni per la posizione dell’impianto su un lato sono state descritte in questa tecnica, ma il posizionamento di 2 impianti zigomatici bilateralmente è sufficiente per la ricostruzione come suggerito da protocollo.

Dopo l’incisione e la retrazione dei tessuti molli sovrastanti, viene effettuata una finestra nella parete del seno laterale lungo la cresta dell’infradiamento e la cresta alveolare. La mucosa del seno viene rimossa dall’area in cui passeranno gli impianti, garantendo un ingresso libero al sito crestale e al sito zigomatico.

È essenziale utilizzare un kit con trapani estesi per un migliore accesso. Queste frese sono lunghe 50 mm rispetto alle frese standard, rendendo possibile manovrare il manipolo fuori dalla bocca. Il posizionamento degli impianti in 3 posizioni possibili è descritto di seguito:

Protocollo di posizionamento impianto Zigomatico:

1.L’impianto più posteriore viene posizionato per primo. L’ingresso palatale è fatto nella seconda regione molare, con l’impianto che scorre leggermente posteriormente al contrafforte e che perfora lo zigoma dal lato mediale. L’entrata nello zigoma dovrebbe essere bassa e posteriore. È importante utilizzare punte di torsione affilate, altrimenti il trapano si piegherà e scivolerà lungo il lato mediale dello zigoma, o potrebbe causare una frattura dell’arco.


2.Il secondo impianto è posizionato nella regione premolare, correndo lungo la cresta infrazimatica all’interno del seno e perforando l’aspetto medio dello zigomo.


3.Il terzo impianto viene posizionato nella regione laterale dell’incisivo, correndo inizialmente lungo la parete nasale laterale e perforando lo zigoma alto, vicino al bordo orbitale laterale. Si suggerisce la rimozione di qualsiasi osso crestale interferente

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